Je me souviens de ces images si perturbantes de l’Éthiopie lorsque plus d’un million de personnes sont mortes de la famine qui a touché la Corne de l’Afrique dans les années 1980. Cette tragédie, portée à l’attention du monde lors du concert Live Aid de 1985, a été la conséquence d'une longue période de guerre, de troubles politiques et d’instabilité pour les Éthiopiens. Leur pays se plaçait parmi les derniers sur pratiquement chacun des indicateurs de santé, y compris en ce qui concerne la mortalité infantile.
La famine, la guerre et l’instabilité politique en Éthiopie ont provoqué le déplacement de centaines de milliers de personnes dans les années 1980, soulevant ainsi une vague de dons et d’aide humanitaire provenant du monde entier (Éthiopie, 1984-1985).
Mais cette situation a commencé à changer il y a une dizaine d’années, grâce notamment au gouvernement qui s'est fixé l’objectif d’apporter des soins de santé primaires à tous les Éthiopiens. Quand l’Éthiopie a signé l’accord des OMD en 2000, le pays s’est lancé un sérieux défi en ce qui concerne ses ambitions en termes de santé. L'objectif concret des OMD de réduire la mortalité infantile de deux tiers a mis en place un but ne pouvant qu'être atteint ou manqué. L'engagement de l’Éthiopie envers les OMD a attiré un volume sans précédent de dons pour aider à améliorer les services de soins de santé primaires du pays.
L’Éthiopie a trouvé un modèle performant pour atteindre son objectif dans l’État indien du Kerala, qui a réduit le taux de mortalité infantile et amélioré un certain nombre d’autres indicateurs de santé, en partie grâce à un vaste réseau de dispensaires communautaires. C’est l’un des bénéfices de l’évaluation : la capacité qu’ont les responsables gouvernementaux de faire des comparaisons avec d’autres pays, de savoir qui s’en sort le mieux et d’apprendre des meilleurs. Avec l’aide des représentants du Kerala, l’Éthiopie a lancé son propre programme de santé communautaire en 2004.
Aujourd’hui, l’Éthiopie possède plus de 15 000 dispensaires qui offrent des soins de santé primaires dans les régions les plus reculées de ce pays rural de 85 millions d’habitants. Leur personnel est constitué de 34 000 agents de santé ayant reçu une formation sanitaire basique durant un an. La plupart sont des jeunes femmes issues des communautés dans lesquelles les dispensaires sont implantés.
En 2009, Melinda s’est rendue en Éthiopie et a découvert comment ces réformes de santé participaient à la transformation du pays. Dans les zones rurales où les services de santé étaient auparavant inexistants se trouvent désormais des dispensaires approvisionnés en vaccins et en médicaments. Là où l’expertise locale en matière de santé était réduite se trouvent maintenant, comme a pu le découvrir Melinda, des agents sanitaires qui mettent au monde des bébés, administrent des vaccins et soutiennent le planning familial.
J’ai eu la chance d’observer ces progrès lors de mon premier voyage en Éthiopie en mars dernier. En roulant à travers la campagne, j'ai pu me rendre compte du défi auquel fait face l’Éthiopie pour mettre les soins de santé à la portée de sa population. L’Éthiopie rurale est composée de vastes étendues de terres agricoles : 85 pour cent de la population survit grâce à des parcelles agricoles de moins d’un hectare, parfois reliées entre elles par des routes très accidentées. En me rendant au dispensaire Germana Gale, j’ai vu des piles de teff, une céréale utilisée pour faire les galettes spongieuses éthiopiennes, et j’ai vu les gens marcher partout. Il y avait peu d'autres véhicules et même peu de vélos.
Le dispensaire, un bâtiment en ciment vert délavé, était plus grand que ce que j’avais imaginé et j’ai pu me rendre compte que les agents en prenaient grand soin. À l’intérieur, deux agents sanitaires m’ont montré une armoire bien approvisionnée comprenant entre autres de l’acide folique, des suppléments de vitamine A et des médicaments de lutte contre le paludisme.
Dans les dispensaires éthiopiens, une tenue méticuleuse des registres comprenant des dossiers de suivi de la santé des nouveau-nés, a aidé le pays à réduire la mortalité infantile et augmenter la couverture vaccinale (Dalocha, Éthiopie, 2012).
Les agents offrent la plupart des services au dispensaire, même s’ils visitent parfois les femmes enceintes et les personnes malades à leur domicile. Ils veillent à ce que chaque foyer ait accès à une moustiquaire pour protéger la famille contre le paludisme, à des latrines, à une formation de premiers secours et à d’autres pratiques en matière de santé et de sécurité. Un des agents sanitaires m’a dit qu’elle avait effectué 41 accouchements pendant l’année, la plupart d’entre eux ayant eu lieu à domicile.
Toutes ces interventions sont assez élémentaires, mais elles ont aidé à améliorer considérablement la vie de la population du pays. La mortalité infantile a baissé. Ainsi que le nombre de femmes mourant durant l’accouchement. Plus de femmes ont accès à la contraception pour planifier si et quand elles souhaitent avoir des enfants. Melinda est en charge de renforcer l’engagement de la fondation envers le planning familial (voir sa présentation ci-dessous).
Prenons par exemple l’histoire d’une jeune mère de Dalocha. Sebsebila Nassir est née en 1990 sur la terre battue de la hutte de sa famille. Avec un accès restreint aux vaccins vitaux ou aux soins de santé de base, près de 20 pour cent des enfants éthiopiens ne survivaient pas au-delà de leur cinquième anniversaire à cette époque. Deux des six frères et sœurs de Sebsebila sont morts enfants.
L’effort de l’Éthiopie en matière de santé a fait baisser la mortalité infantile de plus de 60 pour cent depuis 1990.
Mais il y a quelques années, quand un dispensaire s’est installé à Dalocha, la vie a commencé à changer. Elle avait accès, pour la première fois, à la contraception, ce qui lui permit de planifier ses grossesses au moment où son mari et elle étaient prêts. Quand le moment est venu l'année dernière et que Sebsebila est tombée enceinte, elle a profité de visites médicales régulières de son agent sanitaire. Cet agent l’a également encouragée à accoucher au centre médical local, au lieu d'accoucher chez elle comme elle l’avait fait pour son premier enfant.
Le 28 novembre, jour de son accouchement, Sebsebila s’est déplacée en charrette tirée par un âne jusqu’au centre médical. Sur place, une sage-femme s’est occupé d’elle pendant ses sept heures de travail. Peu après la naissance, on a administré à sa fille le vaccin contre la polio et la tuberculose. L’agent sanitaire a également remis à Sebsebila un carnet de vaccination pour sa fille avec un calendrier pour l’administration des vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B, la méningite, la pneumonie et la rougeole.
Nuria Ali, un agent sanitaire communautaire, apprenant à Sebsebila Nassir comment prendre soin de sa petite fille, Amira (Dalocha, Éthiopie, 2012).
En haut du carnet de vaccination se trouvait un espace vide pour le nom de sa fille. Selon une ancienne coutume éthiopienne, les parents attendent avant de nommer leurs enfants car les maladies sont endémiques, les soins de santé sont rares et les enfants décèdent souvent durant les premières semaines de leur vie. Sebsebila avait elle-même reçu son nom plusieurs semaines après sa naissance. Et quand sa première fille est née il y a trois ans, elle a suivi la tradition et a attendu un mois avant de lui attribuer un prénom, de peur que sa fille ne survive pas.
Mais beaucoup de choses ont changé en Éthiopie depuis la naissance de sa première fille. Plus confiante cette fois-ci dans les chances de survie de son bébé, Sebsebila n’a pas hésité à lui donner un prénom. Dans l’espace blanc en haut de son carnet de vaccination, elle a noté « Amira », « princesse » en arabe. Le nouvel optimisme de Sebsebila n’est pas un cas isolé. L’effort de l’Éthiopie en matière de santé a permis de réduire la mortalité infantile de plus de 60 pour cent depuis 1990, mettant ainsi le pays sur la bonne voie pour atteindre cet important objectif des OMD d’ici 2015, et offrant à de nombreux parents suffisamment de confiance pour nommer leur enfant le jour de leur naissance.
Des histoires de progrès comme celle-ci soulignent l’importance de fixer des objectifs et d'évaluer leur avancée. Dix ans auparavant, il n’y avait aucun enregistrement officiel des naissances ou des décès d’enfant dans les zones rurales d’Éthiopie. Lors de ma visite du dispensaire Germana Gale, j’ai vu des diagrammes de vaccinations, des études de cas de paludisme et d’autres données sanitaires accrochés au murs. Chaque indicateur avait un objectif annuel et trimestriel. Toutes ces données alimentent le système d’informations gouvernemental pour générer des rapports réguliers. Les représentants du gouvernement se rencontrent tous les deux mois pour prendre connaissance des rapports afin de savoir où les choses se passent bien et où il est nécessaire d’agir.
Toutefois, même si l’évaluation est primordiale pour faire progresser la santé mondiale, il est très difficile de bien faire. Chaque évaluation doit être réalisée avec précision et il faut créer un environnement dans lequel les problèmes peuvent être ouvertement discutés afin d’évaluer efficacement ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. Définir des objectifs de vaccination et d’autres interventions peut motiver les agents sanitaires gouvernementaux, mais cela peut également provoquer une sur-abondance de rapports dans le but d'éviter des problèmes vis-à-vis des superviseurs.
Les récents efforts éthiopiens pour surveiller les progrès du programme de vaccination montrent précisément comment apprendre des données collectées et, plus difficile encore, comment utiliser ces données pour une mise en place plus efficace de solutions adaptées. Une récente enquête nationale sur la couverture vaccinale a montré des résultats très différents de ceux du gouvernement. L’Éthiopie aurait pu ignorer ces différences et communiquer les données les plus favorables. À la place, elle a fait appel à des experts indépendants pour trouver la source de tels écarts dans les évaluations. Ceux-ci ont demandé une enquête indépendante détaillée qui a mis en avant des poches géographiques dans lesquelles la couverture était soit très élevée, soit très faible. Le gouvernement travaille maintenant sur le développement de meilleurs plans pour les régions les moins performantes.
Les progrès réalisés par l’Éthiopie concernant les OMD attirent désormais l’attention de ses voisins. Tout comme l’Éthiopie a tiré des leçons de l'État indien du Kerala, d’autres pays tels que le Malawi, le Rwanda et le Nigéria déploient à présent des programmes d'extension sanitaire après avoir visité l’Éthiopie et appris de son expérience.